\documentclass[12pt]{article}
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\def\wdf{\leaders\hbox to 10pt{$\underline{~}$}\hfill}
\def\caja{\raisebox{-4pt}{\LARGE $\Box$}\ }
\topmargin -10pt
\begin{document}
\pagestyle{empty}

\begin{center}
{\large \bf ASOCIACI'ON ARGENTINA DE ASTRONOM'IA}\\[10pt]

{\large \bf Solicitud de ingreso}\\
\end{center}

\vspace{0.25cm}

Sr.\ Presidente de la Asociaci'on\\
Argentina de Astronom\'{\i}a\\
Dr.\ Hern\'an Muriel\\
%S/D \\

\hskip 10pt Tengo el agrado de dirigirme a Ud.\ a los efectos de solicitarle
 tenga a bien considerar mi ingreso como socio a la entidad que Ud.\
 preside.  Adjunto mis datos personales y un curriculum vitae de no m'as de
 2 (dos) carillas.

\hskip 10pt Sin otro particular saludo a Ud.\ cordialmente. \\

\vspace{0.25cm}

\begin{minipage}[l]{0.5\hsize}
Lugar y fecha: \wdf\null
\end{minipage}
 \hspace{1.5cm}Firma: \wdf \null \\


\begin{minipage}[l]{0.85\hsize}

{\bf Datos personales del solicitante:}\\[5pt]
  {\it Apellido: \wdf \null\\[3pt]
  Nombres: \wdf \null \\[3pt]
  DNI:  \wdf \null\\[3pt]
  Fecha y lugar de nacimiento: \wdf \null \\[3pt]
  Domicilio Profesional: \wdf \null\\
\phantom{Domicilio profesional: } \wdf \null\\[3pt]
  Tel'efono: \wdf \null\\[3pt]
  Correo electr'onico: \wdf \null}\\[5pt]
 {\it Categor'ia solicitada (seleccione la que co\-rres\-pon\-da):}\\[-15pt]
\begin{center}
 {\sc \caja profesional - \caja adherente - 
 \caja aficionado  -  \caja protector } \\[5pt]
\end{center}
 {\it Lugar de pago (seleccione el que co\-rres\-pon\-da):}\\[3pt]
 CASLEO - FCAG - IAFE - IAR - IFIR - OAC - OAFA - Otro: \wdf \null\\
\end{minipage}

\medskip
{\bf Socios (Profesionales u Honorarios) que presentan al
solicitante:}\\

%\begin{tabular}{lp{150pt}lp{150pt}}
\begin{minipage}[l]{0.47\hsize}
\textit{Apellido}:  \wdf \null \\[3pt]
\textit{Nombre}:  \wdf \null \\[25pt]
Firma:  \wdf \null \\
\end{minipage}
\hfill
\begin{minipage}[r]{0.47\hsize}
\textit{Apellido}:  \wdf \null \\[3pt]
\textit{Nombre}:  \wdf \null \\[25pt]
Firma:  \wdf \null \\
\end{minipage}


\vskip 15pt
\hrule
\vskip 20pt


{\bf  Fecha de Admisi'on:}  \wdf \null  (Reservado AAA)
\end{document}